胡迪主任，今天向大家推薦了解“氣道播散對早期肺癌患者生存率的影響”。

自從2011年由國際肺癌研究協(xié)會、美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會（IASLC/ATS/ERS）聯(lián)合頒布肺癌分類以后，2015年世界衛(wèi)生組織非常明確地認(rèn)定氣道播散是肺癌轉(zhuǎn)移的一種額外方式。

“氣道播散”（Spread through air space簡稱STAS）是腫瘤細(xì)胞離開肺癌腫塊邊緣，進入到周邊肺實質(zhì)肺泡和毛細(xì)支氣管內(nèi)，在病理切片檢查時，可以看到STAS癌細(xì)胞，表現(xiàn)為微乳頭細(xì)胞簇群、實體細(xì)胞巢或單個癌細(xì)胞。很多文獻(xiàn)報道，具有氣道播散的早期肺癌（I期）病人，手術(shù)后復(fù)發(fā)率增加，總體生存率比沒有氣道播散的病人低。

目前，STAS已經(jīng)被納入在癌癥轉(zhuǎn)移定義范疇。浸潤轉(zhuǎn)移可以將早期肺癌在肺泡內(nèi)貼壁生長與微浸潤腺癌（MIA）和原位腺癌（AIS）相區(qū)別。STAS和癌癥浸潤生長、淋巴轉(zhuǎn)移、血運轉(zhuǎn)移以及侵犯臟胸膜一樣，屬于腫瘤轉(zhuǎn)移的方式。既然STAS代表著一種肺癌轉(zhuǎn)移的方式，病理學(xué)診斷時就不把這種腫瘤細(xì)胞類型算作腫瘤內(nèi)綜合組織學(xué)類型中的一個亞型，在測量癌癥腫塊大小時，也不能把STAS包含進去。

圖中展示氣道播散（STAS）作為肺癌轉(zhuǎn)移的一種方式。A圖中箭頭所指STAS癌細(xì)胞，存在于腫瘤邊界之外的肺實質(zhì)氣道內(nèi)。B圖箭頭所指STAS呈微乳頭細(xì)胞簇群和單個腫瘤細(xì)胞。

日本九州大學(xué)醫(yī)學(xué)研究院外科學(xué)Gouji Toyakawa博士，近日在《胸外科年報》上發(fā)表論文，題目是《氣道播散在可切除、病理學(xué)I期肺癌中存在顯著影響意義》。(DOI：10.1016/j.athoracsur.2018.01.037)

作者從2003年1月到2012年12月收集了417例肺腺癌手術(shù)切除病例，其中276例病理分期為I期的病人被納入研究對象。他們在顯微鏡放大200倍的情況下，根據(jù)STAS情況將病例分為三個類別：1）沒有STAS；2）低STAS（看到1-4個癌細(xì)胞或STAS簇群）；3）高STAS（看到大于等于5個癌細(xì)胞或STAS簇群），術(shù)后隨訪中位數(shù)5年，以此來評估STAS與臨床-病理分期以及手術(shù)后生存期相互之間的關(guān)系。

在這個276例病人中，153（55.4%）例STAS陽性，其中44.6%為沒有STAS，17.4%為低STAS，38.0%為高STAS。研究表明STAS陽性率與下列因素具有顯著差異：

1）血液中癌胚抗原CEA異常升高，STAS陽性率高

2） CT放射影像測量腫塊大小都<3厘米，但總體規(guī)律為直徑越大，STAS陽性率越高；

3）磨玻璃樣結(jié)節(jié)中實性成分比例（C/T Ratio）越高，STAS陽性率越高；

4） PET-CT檢查，大于最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax>2.5)，STAS陽性率越高；

5）病理解剖腫塊標(biāo)本越大，STAS陽性率越高；

6）腫瘤胸膜侵犯，STAS陽性率高；

7）有腫瘤組織浸潤生長的，STAS陽性率高

STAS陽性與表皮生長因子受體基因突變和凋亡Ligand-1表達(dá)無顯著關(guān)系。

術(shù)后5年肺癌無復(fù)發(fā)生存率（RFS）以及術(shù)后肺癌總體生存率（OS），STAS陽性的病人分別為71.7%和91.3%，STAS陰性病人分別為89.5%和98.3%，STAS陽性病人顯著降低。也就是說，STAS陽性病人與STAS陰性相比，術(shù)后五年腫瘤復(fù)發(fā)率顯著增多，并且肺癌相關(guān)的生存率明顯降低。

在多因素分析中發(fā)現(xiàn)，STAS是一個影響早期肺腺癌病人手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和生存期的獨立風(fēng)險因子。STAS陽性說明了早期肺癌已經(jīng)發(fā)生了氣道播散轉(zhuǎn)移，預(yù)示著病人手術(shù)后的預(yù)期效果比STAS陰性的差。

這個論文給臨床的意義，包括：

1）術(shù)前明確STAS存在，有助于胸外科醫(yī)生制定合理的手術(shù)方案，根除STAS腫瘤轉(zhuǎn)移的肺組織。

2）判斷有STAS轉(zhuǎn)移，可以根據(jù)下列參數(shù)：

a)CT片上C/T Ratio>=0.25

b)PET-CT SUVmax>=2.5

c)CT片上顯示為實性結(jié)節(jié)

3）在本文153例STAS陽性病人中，有17例（11.1%）表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)，C/T Ratio<=0.25, CT片上顯示為非浸潤性腫瘤，如果做肺段切除，似乎手術(shù)能有效切除腫塊。作者提出，需要改進CT技術(shù)，提高對磨玻璃結(jié)節(jié)中捕捉實性成分的能力。作者在臨床實踐中，針對某些CT片上非侵潤性肺結(jié)節(jié)，仍然采用肺葉切除和淋巴根治術(shù)。

4）作者本研究中STAS陽性比例為55.4%，根據(jù)其他文獻(xiàn)報道，STAS陽性率分別為：38.0%，14.8%和52.4%。作者提出，每家醫(yī)院病理科在制作標(biāo)本切片時，存在技術(shù)差別，可能會影響到STAS檢出率。特別需要注意的是，在切割標(biāo)本時，可能將腫瘤細(xì)胞移位到其他氣道組織中（STAKS），造成STAS陽性誤判。因此，作者呼吁，采用精確的切片制作工藝，才能最大程度減少人為因素造成的誤判。另外，有報道稱，肺段切除或肺楔形切除術(shù)，STAS陽性率明顯地比肺葉切除術(shù)少。因此，手術(shù)過程，手術(shù)術(shù)式或切割吻合過程，都會影響到病理切片STAS的陽性率。各個醫(yī)院采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式，或許能減少STAS陽性率誤差。

5）病理科醫(yī)生，是檢驗STAS的主要責(zé)任人，他們對STAS的判讀能力也是決定STAS陽性率的主要決定因素，如果病理科醫(yī)生，將STAS認(rèn)為是切片時人為移位的腫瘤細(xì)胞，或?qū)⒁莆坏哪[瘤細(xì)胞判定為STAS，都將提高假陰性率或假陽性率。因此，培訓(xùn)和考核病理科醫(yī)生是一項重要的措施。