昨天，胡迪主任推文，推薦大家了解近日日本九州大學(xué)在《The Annals of Thoracic Surgery》上發(fā)表的論文，題目為“Significance of Spread Through Air Spaces in Resected Pathological Stage I lung Adenocarcinoma”, 關(guān)于早期肺癌氣道內(nèi)播散對(duì)手術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率的負(fù)面影響。今天繼續(xù)就這個(gè)命題，進(jìn)行討論。

今天這個(gè)標(biāo)題是一個(gè)值得思考的命題。術(shù)前能準(zhǔn)確診斷早期肺癌合并腫瘤STAS，那么采用合理的手術(shù)方式，就可以減少STAS給術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率和總體生存率帶來的負(fù)面影響。

那么問題來了，目前好像沒有強(qiáng)調(diào)STAS腫瘤侵襲擴(kuò)散對(duì)現(xiàn)在的肺癌臨床和病理分期標(biāo)準(zhǔn)有什么影響。世界衛(wèi)生組織明確表示，STAS是肺癌侵襲擴(kuò)散的一種形式，在TNM分期中，似乎STAS應(yīng)該屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M的范疇，按照遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的定義，STAS套不上M1a, M1b和M1c。STAS肯定無法和N有任何關(guān)聯(lián)，那么和T有關(guān)聯(lián)，T只跟腫瘤大小、生長方式和細(xì)胞類型有關(guān)系。世界衛(wèi)生組織明確規(guī)定，計(jì)算腫瘤大小，不能包含STAS侵襲擴(kuò)散的范圍。有了STAS腫瘤侵襲擴(kuò)散，那么小于3.0厘米的肺癌，還能定義為T1a, T1b和T1c嗎？STAS腫瘤侵襲擴(kuò)散，會(huì)提高術(shù)后復(fù)發(fā)率和降低總體生存率，在手術(shù)前評(píng)估和制定手術(shù)切除范圍時(shí)，能算作一個(gè)預(yù)測因素，但是在肺癌臨床分期上STAS算個(gè)什么東西呢？

以上表格為第七版和第八版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)的比較

早期肺癌，包括腺癌和鱗癌等病理I期的非小細(xì)胞肺癌，采用肺葉切除加淋巴清掃，可以達(dá)到很好的治療效果，甚至治愈。氣道內(nèi)播散，也就是通過肺泡和毛細(xì)支氣管通道，將肺癌腫塊的癌細(xì)胞，播散到腫瘤周邊部分肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。如果癌細(xì)胞是一個(gè)一個(gè)地向外播散，CT片或PET-CT,不一定能發(fā)現(xiàn)，除非播散的癌細(xì)胞呈微乳頭或癌巢方式存在。

又有問題了，很多STAS不是在手術(shù)前發(fā)現(xiàn)的，而是手術(shù)后在切除的標(biāo)本里發(fā)現(xiàn)的。如果術(shù)前CT片認(rèn)定非浸潤性早期肺癌，病人做了限制性肺切除術(shù)（肺段切除或肺楔形切除術(shù)），術(shù)后病理診斷為STAS浸潤擴(kuò)散，那病人術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率（RFS）和總體生存率（OS），都會(huì)受到負(fù)面影響，病人就有可能承擔(dān)切除范圍不夠，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。限制性肺切除術(shù)后，腫瘤復(fù)發(fā)帶來的致命風(fēng)險(xiǎn)大過于保留肺組織和肺功能帶來的機(jī)會(huì)利益。

昨天胡迪主任推文里提到，改善CT診斷技術(shù)、病理切片技術(shù)、病理讀片技術(shù)等，可以提高術(shù)前STAS的檢出率，這是一個(gè)偉大的工程，需要醫(yī)療器械研發(fā)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)教育、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理等介入。

因收集病例比較久遠(yuǎn)，故作者采用第七版TNM肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)。下面，我們看看Gouji Toyokawa的研究結(jié)果：

圖A,病理檢查腫瘤周邊沒有STAS

圖B，病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤周邊有1-4個(gè)癌細(xì)胞或癌巢，屬于低STAS

圖C，病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤周邊有超過5個(gè)癌細(xì)胞或癌巢，屬于高STAS

圖表A：無STAS（89.5%）和STAS陽性（71.7%）病人5年無復(fù)發(fā)生存率有顯著差異，

STAS引起術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率增加，腫瘤復(fù)發(fā)包括局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

圖表C：低STAS和高STAS和無STAS相比較，5年無復(fù)發(fā)生存率RFS有顯著差異，無論輕微氣道播散還是重度氣道播散，都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后5年無復(fù)發(fā)生存率降低。

圖表B：STAS陽性（91.3%）比STAS陰性（98.3%）病人術(shù)后5年肺癌相關(guān)的總體生存率明顯降低

圖表D，不同程度的STAS，5年肺癌相關(guān)的總體生存率明顯下降

另外，在接受限制性肺切除術(shù)的病人中，STAS陽性比STAS陰性的病人，5年無復(fù)發(fā)生存率和肺癌相關(guān)5年總體生存率都顯著降低。

在那些接受肺葉切除術(shù)或兩個(gè)肺葉切除術(shù)病人中，STAS陽性肺腺癌病人的無復(fù)發(fā)生存率明顯降低，但是腫瘤相關(guān)總體生存率沒有顯著差異。