胡迪醫學 Hudi Medical Science
怎樣做TaTME術前“吻合口失敗”風險評估？
今天胡迪主任， 提供的數據信息， 可謂是有史以來， 病例數最多， 錄入采集時間最長， 參與研究國家最多， 參與的臨床中心數最多， 但只聚焦一個臨床問題， 從眾多相關因素中研究獨立風險因子， 并且找到一個對臨床實踐有指導意義的術前風險評估方法，值得一讀。
從事結直腸外科或胃腸外科， 或普外科的醫生及相關人員， 可以收藏這張術前風險評估表， 希望對大家的工作和就醫有指導意義。
信息來源
《Annals of Surgery》 雜志于2018年1月5日由Penna M等人發表了一篇論文，題目為“Incidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry.” 有興趣的朋友，可以根據DOI:10.1097/SLA.0000000000002653 進行檢索、閱讀原文。
焦點
吻合口瘺及其后遺癥，是胃腸道手術后一個可怕的并發癥。最近興起的、一種治療直腸癌的創新手術TaTME (經肛門全直腸系膜切除術)， 采用了一些比較新穎的， 奇特的吻合技術。
來自@Amtonio de Lacy Twitter, Antonio de Lacy教授正在@AISChannel示教TaTME手術，來自加拿大、新加坡、德國和意大利的外科醫生正在觀看學習
論文聚焦在經肛門全系膜切除術TaTME吻合口相關的并發癥上， 分析、明確造成“吻合口失敗”（Anastomotic Failure）的獨立風險因子。
“吻合口失敗” 的定義：包括但不限于早期和遲發性吻合口漏， 盆腔膿腫， 吻合口瘺管形成，慢性竇道，和吻合口狹窄。
病例采樣
作者通過國際TaTME病例注冊收錄系統，獲取了連續30多個月1836病例，其中1663例（90.6%）手術適應癥為直腸癌，173例（9.4%）病理診斷為良性。 在這個1836病例中， 1594例（86.8%）做了一個吻合口， 作為這篇論文的研究對象， 其余242， 原計劃做TaTME，但最終因其他原因，沒有做消化道重建。
病例收錄時間是從2014年7月開始，到2016年12月為止，病例來自29個國家107個臨床中心，其中有哈佛大學醫學院麻省總醫院，日本國立癌癥中心，韓國國家癌癥中心，澳大利亞Peter MacCallum癌癥中心，新西蘭奧克蘭市立醫院，加拿大多倫多大學North York總醫院，UBC大學St Paul醫院，柏林大學醫療中心，新加波總醫院，英國牛津大學醫院、丘吉爾醫院，莫斯科國家癌癥研究中心等等，以歐盟國家居多， 本文中沒有看到我國在國際TaTME病例注冊中心錄入病例。應該可以說，這篇論文涉及的TaTME手術技術水平，代表國際TaTME平均水平。
TaTME吻合口及并發癥
吻合口位于肛緣上中位數高度為 3.0 ± 2.0 cm，幾乎就在齒狀線上了，66%采用吻合器吻合?？傮w“吻合口失敗”率為15.7%, 這包括7.7%早期吻合口漏， 2.0%遲發性吻合口漏，4.7%盆腔膿腫，0.8% 吻合口瘺管形成，0.9%慢性竇道，以及3.6%吻合口狹窄。
吻合口失敗獨立風險因子
吻合口獨立風險因子包括：1. 病人相關風險因子，包括男性，病態肥胖，吸煙，糖尿病，腫瘤大于2.5厘米；2. 手術相關風險因子，包括術中失血過多，手工吻合，會陰部手術時間持續太長。手術相關風險因子，與手術醫生的臨床知識和手術技術有相當大的關系。
TaTME術前吻合口失敗風險評估系統
根據病人獨立風險因子，作者制作了一個術前風險評估方法，來評估病人發生吻合口失敗的風險程度，大家可以保存這張表。
我們舉個例子，一個男性病人，體重指數BMI等于28，抽煙，無糖尿病，腫瘤3厘米，根據風險評估系統測算，該病人風險因子得分3分，發生吻合口失敗的可能性為23.3%。如果手術醫生的臨床技能不夠扎實，或還沒有完成學習曲線要求的手術病例數，那病人發生吻合口失敗的可能性就更高了。
我們把這張術前手術風險評估系統轉譯如下：
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TaTME術前吻合口失敗評分系統 |
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風險因子
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風險因子評分 |
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累計得分____________________ |
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吻合口失敗可能發生風險率：0=6.3%；1=10.7%；2=18.8%；3=23.3%；4=26.2%；5=50.0% |
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論文中披露了很多TaTME手術發生的臨床問題，以及處理方法，有興趣的請查閱原文。
值得指導臨床應用的寶典
下面這張圖表非常有用，請收藏，并嘗試指導臨床實踐，研究一下風險因子與臨床問題的相關性。
中下段直腸癌，在20多年前，70-80%的病人接受一個叫做“經腹會陰聯合切除”的手術，這個手術需要切除病人整個直腸、肛門，同時做一個結腸造口。 可以想像一下，一個沒有肛門，大便不自主地從腹壁一個造瘺口流出來， 護理不當， 經常有很多糞便漏出來， 病人過著一種什么的生活。 因這個手術給病人帶來非常大的痛苦，而且生活質量不高，更要命的是，術后病人很快局部復發。 自上世紀80年代起， 英國外科專家Bill Heald教授發明了一個叫做”全直腸系膜切除術TME“的手術技術， 顛覆了以往的手術方式， 是目前治療直腸癌的黃金標準術式。 這個手術治療早中期直腸癌， 具有手術視野清晰， 完整切除直腸系膜包裹的直腸腫瘤及其周圍淋巴脂肪組織， 并且保護好盆腔神經避免術后病人泌尿和性功能障礙，而且采用雙吻合器技術， 解決了低位直腸吻合問題，該手術具有局部復發率低，保肛，術后病人生活質量高等特點。
從本世紀初，腹腔鏡TME手術日益被廣大外科醫生采納并應用，TME的優點得以保留，又增加了腹腔鏡給病人帶來的手術創傷小，恢復快等特點。
但是腹腔鏡TME手術，在處理直腸遠端時，因盆腔空間小，分離比較困難，容易損傷盆自主神經和直腸系膜， 容易造成直腸系膜環周切緣和直腸腫瘤下切緣腫瘤細胞殘留，影響手術后病人的生活治療和無瘤生存期。
最近10年興起的一種經肛門全系膜切除術TaTME，在世界各地悄然被一些技術領先的外科醫生學習應用。 這個手術需要腹腔鏡從腹腔內進行常規腸管游離和淋巴清掃，同時另一組醫生從肛門徑路， 在直腸腫瘤下方先將腫瘤與齒狀線部位直腸黏膜隔離，然后進行直腸遠端盆腔內分離，這種由下往上的方法，可以避免盆腔神經損傷，同時提高直腸腫瘤下切緣和環周切緣陰性率。 醫生可以將直腸從肛門內拉出，并通過吻合器或手工方法進行腸管和遠端殘留的直腸壁做吻合。這種方法避免了純腹腔鏡TME手術需要做左下腹壁做一個小切口。
TaTME到底能否取代腹腔鏡TME手術，還需要全球醫生共同研究探討。本文就是一個重要的臨床研究， 尋找好的風險評估方法，在篩選病人和手術時，謹慎考慮、避免各項獨立風險因子對手術帶來的風險，因此可以提高手術質量和手術成功率。